Бытует ошибочное мнение, что бывает только туберкулез легких. На самом деле, палочки Коха могут поражать любые органы и системы организма человека, за исключением волос и ногтей. Внелегочные формы встречаются реже, чем туберкулез легких, и выявить их у пациентов гораздо сложнее. Подробнее о внелегочном туберкулезе проекту USAID «Поддержка пациентов с туберкулезом» рассказала фтизиогинеколог Национального центра фтизиатрии Эльнура Усубалиева.
- Эльнура Усенбековна, здравствуйте! Спасибо, что нашли время на интервью. Расскажите пожалуйста, как человек может заразиться внелегочным туберкулезом?
- Туберкулез – это инфекция, которая передается воздушно-капельным путем. Когда мы вдыхаем зараженный воздух, он попадает в наш организм и микобактерии оседают в лимфатических узлах. Потом через лимфу и кровь они циркулируют по телу и ищут наиболее ослабленный орган, это могут быть и женские половые органы. Но чаще всего, это легкие. Потом туберкулез может распространиться дальше. Это все зависит от состояния организма и длительности контакта с источником инфекции.
Туберкулез не развивается сразу. Инфекция прогрессирует медленно, 6-8 недель. Бывает, что люди приходят к нам и хотят сделать рентген, потому что вчера или неделю назад пообщались с человеком, у которого туберкулез. Однако за такой срок инфекция не успеет развиться и ничего видно не будет. Более того, если организм достаточно крепкий, то может произойти самоизлечение. Иногда болезнь может перейти в латентную форму и протекать скрыто, или перейти в активную форму при снижении иммунитета.
Если посмотреть статистику, то при внелегочной форме туберкулеза чаще всего поражается костно-суставная система, затем идет мочеполовая система. Есть также редкие формы, такие как туберкулез глаза или кожи.
О внелегочных формах туберкулеза говорят очень мало, всегда больше делается акцент на легочной форме, так как она может быть заразна. Мы больше говорим про туберкулез легких, чтобы все знали о путях его передачи. Из-за этого у населения есть ошибочное убеждение, что если туберкулез, то обязательно заразен. Внелегочные же формы незаразны, так как пациенты не выделяют микобактерии в воздух. Никто не разбирается, какая форма, где локализуется – раз есть туберкулез, значит заразный. Из-за этого очень много дискриминации. Бывали случаи, что из-за непонимания болезнь становится причиной семейного конфликта, доходит даже до разводов.
- Как диагностировать внелегочные формы туберкулеза?
-Туберкулез женских половых органов и вообще внелегочные формы туберкулеза очень сложно диагностировать. Туберкулез половых органов у женщин часто проявляется бесплодием (первичным или вторичным), спаечными процессами, нарушением менструального цикла. Разумеется, при таких симптомах женщины часто обращаются к гинекологам и уже там на обследовании все выявляется. Также в большинстве случаев имеет место трубная непроходимость, и медики предлагают оперативное вмешательство по ее устранению. И только во время операции можно выявить определенные изменения, которые указывают на туберкулез. Однако и в этом случае рано ставить диагноз, сначала необходимы результаты гистологии.
Пользуясь случаем, хотелось бы попросить наших коллег, чтобы они принимали во внимание возможность заболевания туберкулезом. Бесплодие, спаечные процессы, эндометриоз – все это может быть в том числе и последствием туберкулеза женских половых органов. И чтобы в числе прочих анализов брали также на специфический анализ на туберкулез и направляли биоматериал к нам в НЦФ. К сожалению, не все специалисты направляют к нам, даже если видят, что в анализах есть что-то похожее на туберкулез. В последующем бывает, что и гистология это подтверждает, но не берется анализ на бактериальную туберкулезную инфекцию. Этот анализ нужен, чтобы определить форму – устойчивая или чувствительная. Если бы они брали на такой анализ, то это намного облегчило бы нам работу, так как мы бы точно знали, как лечить каждого пациента и не теряли бы время на проведение дополнительных исследований.
Диагностировать внелегочный туберкулез можно с помощью быстрого теста GeneXpert, который можно провести не только по мокроте, но и по гною, мазку, аспирату из заднего свода влагалища, из содержимого свища и так далее. Возможность исследовать есть. Что касается гинекологов, то, если женщины обращаются с нарушением цикла или другими жалобами, они в начале следуют своим протоколам. И потом только они могут направить к фтизиатру, а он далее направит к более узкому специалисту.
Сейчас мы на этапе завершения нового клинического руководства по внелегочному туберкулезу, в разделе диагностики будет включен алгоритм выявления туберкулеза, чтобы уже на первичном уровне врачи знали, какой минимум должен проводиться. Если есть предположение на туберкулез, сначала должна быть проведена диагностика специалистами других профилей на первичном уровне, чтобы не терять время, и уже основываясь на этом минимуме они смогут направить пациента. Мы тем самым повысим настороженность врачей первичного уровня, они уже будут владеть алгоритмом, который облегчит работу врачам, и сократит путь пациентов к постановке правильного диагноза. Тогда человеку из Баткена, например, не нужно будет ехать в Бишкек только ради прохождения этого минимума обследования. К нам часто пациенты обращаются с тем, чтобы мы исключили или подтвердили туберкулез, например, женских половых органов. Для этого женщина должна быть в городе несколько дней, что довольно накладно или приводит к стигме со стороны родственников, у которых она остановилась. Многие, услышав слово «туберкулез» стараются держаться подальше.
- Как лечится внелегочный туберкулез?
- Препараты для лечения легочного и внелегочного туберкулеза одни и те же, а вот схемы могут отличаться. Время лечения индивидуально и зависит от формы туберкулеза. При внелегочной форме с устойчивостью к определенным противотуберкулезным препаратам чаще всего применяются индивидуальные схемы лечения.
При чувствительной форме туберкулеза лечение будет проходить от 6 до 8 месяцев. Сроки зависят от динамики выздоровления. При устойчивых формах лечение может занять до 20 месяцев. Применяемые нами препараты делятся на препараты первого ряда и второго ряда. Препараты первого ряда применяются в лечении пациентов с чувствительной формой туберкулеза. Препараты второго ряда для лечения пациентов с устойчивой формой туберкулеза. Но здесь все очень индивидуально, так как у одного пациента может быть устойчивость к нескольким препаратам, а у другого только к одному.
- Как обстоят дела у людей с внелегочными формами туберкулеза с приверженностью к лечению?
- По моим наблюдениям, приверженность к лечению при легочной и внелегочной форме одинакова. Часто приверженность к лечению связана со стигмой. Женщины, заболевшие внелегочной формой, начинают всячески скрывать свой диагноз, особенно если они бесплодны, так как боятся, что мужья их бросят и будут осуждать. Для того, чтобы такого не было, мы проводим беседы как с женщинами, так и с их родственниками конфиденциально и в узком кругу. Женщина сама решает, кого пригласить на такие встречи. Бывает, что муж относится с пониманием, а свекровь нет. Такие разговоры проходят в присутствии фтизиатра. Бывает так, что и женщина, и ее родственники все понимают, но не выдерживают лечение до конца. Здесь тоже работа должна проводиться совместно с фтизиатром.
- Может ли женщина родить, если она переболела туберкулезом половых органов или другой внелегочной формой туберкулеза?
- Гинекологический туберкулез полностью излечим, если следовать рекомендациям доктора. Также женщина сможет забеременеть и родить. Иногда бывает, что есть проблемы с зачатием. Мы в таких случаях предлагаем ЭКО. В любом случае, рождаются абсолютно здоровые дети.
Буквально недавно обратилась одна женщина. 10 лет назад она перенесла абдоминальный туберкулез. В течении нескольких лет она не могла забеременеть. В 2018 году благодаря ЭКО родила ребенка. Сейчас она снова готовится к ЭКО.
- Как часто женщинам нужно посещать гинеколога, если у них был туберкулез половых органов?
- Если женщину ничего не беспокоит в плане гинекологии, то необходимо каждый год проходить профилактическое обследование у гинеколога. Если был туберкулез, то тоже медосмотр раз в год. Если же был туберкулез женских половых органов, то первые несколько лет после излечения женщине необходимо наблюдаться у гинеколога. Частота зависит от того, есть ли жалобы на здоровье. Если их нет, то периодичность также 1 раз в год.
Другой вопрос насчет планирования. Вне зависимости от локализации туберкулеза, необходима контрацепция в течении 2-х лет. Должна наступить стойкая ремиссия, а для этого нужно время.
По завершению лечения женщинам, переболевшим туберкулезом женских половых органов, необходимо наблюдаться еще несколько лет. Но многие не слушаются. Бывает, что женщины, которые продолжают получать лечение, беременеют. В таком случае женщина должна решить сама, сохранять беременность или нет. Разумеется, мы информируем о том, какие могут быть последствия. Дети в таком случае могут родиться с отклонениями и болезнями, например, внешние пороки, внутренняя недостаточность, врожденный туберкулез. Может быть и невынашивание на различных сроках беременности. По моему собственному опыту, у женщин, которые еще не долечились или вылечились недавно, детки рождаются здоровые. Но все равно наш долг проинформировать о том, на какой риск они идут.
- Что будет если не лечить туберкулез половых органов?
- Если не лечить туберкулез половых органов, то исходы могут быть разные. Может быть ухудшение вплоть до того, что мы можем потерять пациента. Внелегочная форма редко встречается изолировано. Чаще идет сочетание с туберкулезом кишечника, лимфоузлов и т.д. Если изначально были поражены маточные трубы, например, то болезнь будет распространяться и переходить на матку, шейку или влагалище.
- Какие рекомендации для пациентов, которые проходят лечение внелегочных форм туберкулеза?
- В первую очередь следовать всем рекомендациям врача. Когда заболевание в активной фазе, мы рекомендуем пациентам избегать солнечных лучей, которые отрицательно влияют на весь процесс. По этой причине рекомендуем отказаться на период лечения от поездки на Иссык-Куль, так как там неблагоприятный для больных радиационный фон.
Посещение бассейнов, занятия физической культурой мы не запрещаем, если пациент привержен и получает лечение. По поводу бани тоже противопоказаний нет, но рекомендуем не переусердствовать.
Питание должно быть богато белками. А в остальном как обычно. Исключение составляют случаи, когда идет сочетание с туберкулезом органов брюшной полости. В таком случае в первое время мы ограничиваем продукты, которые могут спровоцировать газообразование: кисломолочные, клетчатка и те, которые плохо усваиваются и плохо перевариваются.
- Пациенты с внелегочными формами туберкулеза могут получать лечение амбулаторно?
- Амбулаторный этап лечения – всегда благоприятно влияет на процесс лечения, так как мы не отрываем пациента от привычной обстановки. Некоторые попадают к нам после операции. Как только их состояние становится удовлетворительным, мы их выписываем и отправляем на амбулаторное лечение. Другой вопрос насколько пациенты привержены лечению. Случаи бывают разные, но в целом хочется отметить, что в последнее время ситуация улучшилась, пациенты и их родственники начали понимать важность лечения. Если раньше было очень сложно достучаться до каждого пациента и донести, что лечение – важный этап на пути к выздоровлению, то сейчас пациенты, наоборот, все понимают и спрашивают, что еще можно сделать, чтобы ускорить выздоровление. То есть у них повышенная приверженность. Это радует. Проблемы все еще есть, но в целом ситуация лучше. Есть пациенты, которые очень хорошо информированы о своей болезни и соблюдают все рекомендации врачей, у таких пациентов очень высокие шансы выздороветь и вернуться к привычному образу жизни.